申込メールフォーム

題名
GW川遊び教室申込

1)代表者のご氏名 (必須)

2)代表者のご氏名のふりがな (必須)

3)メールアドレス (必須)

4)代表者の生年月日(YYYY-MM-DD)・性別 (必須)

5)代表者の郵便番号 (必須)
-

6)代表者のご住所 (必須)

7)代表者の電話番号(携帯など、当日連絡が取れるもの) (必須)

8)代表者の緊急時の連絡先の電話番号 (必須)

※ 以下は同行者全員分ご記入願います、ふりがな、生年月日も保険加入に必要な情報ですので必ず記入願います。

9)同行者全員のご氏名
10)同行者全員のご氏名のふりがな
11)同行者全員の生年月日
※複数人のお申し込みの場合、まとめて記載していただいて結構です

※※ 以下は代表者と同じであれば省略可能です。

12)同行者全員の郵便番号
13)同行者全員のご住所
14)同行者全員の電話番号
15)同行者全員の緊急時の連絡先

※ 以下は特記することがありましたらご記入願います

16)移動手段(車、電車&バス など)(必須)

17)アレルギー等の諸注意 (必須)

18)メッセージ

川遊びの楽しさ、きれいな川の大切さ、なにより子どもたちが川と自然に親しむきっかけになればと考えております。