題名
GW川遊び教室申込

１）代表者のご氏名 (必須)

２）代表者のご氏名のふりがな (必須)

３）メールアドレス (必須)

４）代表者の生年月日(YYYY-MM-DD)・性別 (必須)
・男女

５）代表者の郵便番号 (必須)
-

６）代表者のご住所 (必須)

７）代表者の電話番号（携帯など、当日連絡が取れるもの） (必須)

８）代表者の緊急時の連絡先の電話番号 (必須)

※ 以下は同行者全員分ご記入願います、ふりがな、生年月日も保険加入に必要な情報ですので必ず記入願います。

９）同行者全員のご氏名
１０）同行者全員のご氏名のふりがな
１１）同行者全員の生年月日
※複数人のお申し込みの場合、まとめて記載していただいて結構です

※※ 以下は代表者と同じであれば省略可能です。

１２）同行者全員の郵便番号
１３）同行者全員のご住所
１４）同行者全員の電話番号
１５）同行者全員の緊急時の連絡先

※ 以下は特記することがありましたらご記入願います

１６）移動手段（車、電車＆バス など）(必須)
---車電車その他（メッセージに記載をお願いします）

１７）アレルギー等の諸注意 (必須)
---特に無し有り（下記に記載をお願いします）

１８）メッセージ